麻醉科彭文玲 醫師談癌症病人的疼痛問題
在抗癌的大前題之下，唯有真的把止痛的工作做得好，才能夠改善病人的生活品質。病人吃得好，睡得好，免疫力自然會提高，他的癌症治療的效果會增加。所以儘管有人認為止痛只是一種症狀治療，可是改善了病人的疼痛，他的體力變好了，免疫力增加，是可以延長病人的壽命。
記錄 / 改寫：鄭春鴻
鄭春鴻主任 ( 文教暨公共事務部 )：每一個人忍受痛的能力都不太一樣，有人有一點點痛就哇哇叫，有人痛到不行也不吭一聲，請您告訴我們「痛」是怎麼回事？它對癌症病人造成怎樣的影響？
疼痛最能直接的影響癌症病人的食、衣、住、行；病人疼痛的時候，可能就吃不下、心情不好、不開心。疼痛比較厲害的人，連穿衣服、走路都有困難，甚至連睡覺的時候，睡姿也會造成疼痛。同時，癌症病人在生病的時候，他每天的生活、工作、平常的活動，常因為伴隨疼痛而造成他跟家人的關係也會產生變化。照顧他的人看到他在受苦，連帶的也會產生一種焦慮感。所以疼痛不僅僅是病人主觀的受苦，也會影響到旁邊的人，還會影響到醫護人員。
一般來講，病人有疼痛的表情、呻吟很明顯，直覺就知道他在痛；可是有些病人的疼痛沒有表現出來，只有他自己知道他疼痛的程度有多少。臨床上我們有比較客觀的疼痛量表，「零分」是最不痛，完全沒有疼痛感，那「十分」指最痛的經驗或感受；因此我們常常問病人各種問題來評估他的痛是得幾分，然後根據疼痛指數，找出適當的止痛藥來治療病人的疼痛。
鄭春鴻主任：腫瘤疼痛是怎麼造成的？
另外一種是跟治療比較相關的，就是我們在診斷之後那我們給予處置，手術之後當然會有短期的術後疼痛的問題；如果做了化學治療可能有一些口腔或是胃腸黏膜的壞死或是發炎的問題；如果作了放射線治療，同樣也會引起一些黏膜發炎，或是組織腫脹，或是長期來講組織纖維化後引起的關節僵硬、肌肉僵硬或者組織容易扭曲等所引起的疼痛；
第三個情形是慢性疼痛的延續，其實平常人即使沒有癌症，多多少少也會有一些背痛、頭痛或是關節疼痛這些慢性的疼痛。這些疼痛當我們得癌症時疼痛會更敏感。
鄭春鴻主任﹕疼痛感有時滿主觀的，醫師怎樣去判斷病人疼痛的程度，並進一步開出適用的止痛藥？
我們有時候會看到特別是年輕的病人，醫護人員不在面前的時候，好像過得滿輕鬆的，看電視、精神都很好，看到醫護人員就痛起來。遇到這樣的情況，我們就會小心的確認，他是因為藥效過了；還是他誇張他的疼痛，臨床上有一種「偽裝性的疼痛」，的確是有這樣的病人，不過不是那麼多。我們在調整劑量的時候也會把這些複雜的因素一倂的考慮進去。不過，原則上我們在一個癌症醫院工作，很重要的，我們非常要尊重病人自己的陳述，在病人講述有疼痛的時候，我們要相信他 而不是說去安撫他或隨便給他安慰劑；他如果是誇張了疼痛，我們給止痛劑，他可能會昏睡，可能呼吸會變慢，那我們就知道這超過了他的需要。
鄭春鴻主任：癌症病人都會有疼痛問題嗎？醫師怎麼幫助他們渡過難關？
對癌症病人而言，疼痛可能出現在早期、末期；也可能出現在診斷當中或治療當中，它是一個非常容易出現的症狀。臨床觀察愈接近末期，疼痛的發生率愈高，不論是國外、國內，以及我們院內的報告都是如此。之前，我做的一個研究發現，在癌症末期六個月時只有25%的病人會疼痛，而這個疼痛的比例隨著時間慢慢增加，到最後一個月時，約有75%的病人會疼痛，甚至是接近百分之百。所以疼痛對癌症來講是一個很普遍的症狀，大家必須要特別注重，因為它關係病人整體照顧的品質、病人在治療過程當中的舒適程度，以及整個治療的效果是息息相關的。
世界衛生組織在1980初就呼籲腫瘤醫療要特別注重病人疼痛的控制問題， 1986年該組織發佈了一個全世界通行的「疼痛治療準則」，經過二十年來，現行的疼痛治療準則已非常的確定，其成效也非常顯著。1980年代有40%至100%的病人在面對癌症疼痛時沒有得到很好的止痛治療，經過這二十年的推動，大家對止痛藥的認識及應用上已慢慢提昇，國內從1980年代的尾聲到2002年這十幾年當中，嗎啡止痛類方面藥物提升了21倍的用量，也就是說大家確實比較注重疼痛方面的控制，就整體而言，現代醫學有相當好的方法解決疼痛問題。
一般在疼痛治療上，我們採取的是以世界衛生組織頒佈的治療準則為主，希望病人能夠經過簡單的口服、固定時間使用止痛藥，並依照每個人的疼痛程度來開立適當的止痛藥，且能夠反覆的評估其藥效及副作用。
副作用的部份譬如噁心、嘔吐、便祕、失眠或是情緒方面的問題，我們會使用一些附加的藥物來幫忙。以世界衛生組織治療疼痛的止痛三階梯準則來治療，大概有71~90%的病人可以達到不錯的止痛效果，剩下10~20%左右的病人，也許我們要採取比較複雜的方式，譬如病人有骨頭轉移的問題、有脊椎被壓迫的問題，我們必須經過神經外科的手術或必須要用麻醉的方式額外幫病人做一些神經阻斷來止痛。
病人接受化學治療或放射線治療，以及一些荷爾蒙治療時，也常需要搭配止痛藥的使用，讓腫瘤的體積能夠縮小或是腫瘤轉移的地方能夠產生對腫瘤抑制的效果，讓它不要再繼續發生厲害的疼痛。另外也有一些復健的治療、精神方面的一些行為治療，幫忙病人解決、提供心理上的支持。疼痛的控制其原則跟治療癌症是一樣的，必須是多科際的合作，整個治療癌症的團隊和必須負責疼痛的團隊能夠密切合作。本院在幫助癌症病人解決疼痛問題上非常積極，不能控制的疼痛的比例一般都在一成以下。
鄭春鴻主任：不同的癌別的疼痛，是否有差別？哪一類的癌症疼痛的狀況會比較嚴重？
個人對本院的將近八百位病人所做的研究顯示，大多數的癌症病人，多多少少都會碰到疼痛的問題，有的是一開始發病的時候，譬如胃癌的人一開始就有胃痛的情形；肺癌剛開始可能沒什麼症狀、淋巴癌其疼痛的症狀也比較少。我們從所有病人的病史去研究，發現其實每一種癌症都有八成到九成六會發生疼痛的情形，只是時間的長短不一樣，平均大概都是幾個月左右，但是有時候它會中斷，有時候在早時候出現，有的在中期的時候出現，有的在末期的時候出現。有的是因為治療產生的疼痛，以前認為是某些癌症比較容易發生疼痛、某些癌症比較不容易發生，但是如果把整個病史都記錄下來，可以發現其實每個癌症都可能發生疼痛。
發生率特別高的，比如說從骨頭、從肌肉發出來的疼痛。這種軟組織的肉瘤，的確有相當高的比例會發生疼痛而且時間較長；血液方面癌症也會疼痛，是因為有時候作化療、或放射治療所引起的一些黏膜發炎、或組織腫脹的情形，而使病人疼痛，但是隨著治療結束後一段時間，這些疼痛也就消失了，所以疼痛與癌症的種類的確有關係，但也不能完全說哪一種癌症不會發生疼痛。疼痛與癌症的期別也沒有一致性，有些人的疼痛發生在診斷之初，也許在經過開刀及一些抗癌治療之後，疼痛就再沒有出現了；有些人是發生在轉移之後，所以不管是原發性或是轉移的腫瘤都有可能發生疼痛。
鄭春鴻主任：疼痛是醫療問題？抑或只是生活品質的問題？全民健保給付嗎？
所以我們現在治療嚴重的疼痛，健保局可以說大都是有給付的；至於止痛藥的種類，在台灣的確選擇比較少，比如在長效的嗎啡類，像hitromophine、oficodeine，這些在國外也是受歡迎的長效型的嗎啡類藥物，國內還沒有引進，所以我們如果說碰到病人在使用嗎啡，或是Fentanyl貼片，產生一些副作用，或是沒有辦法忍受的時候，我們想要換其他種類，我們可以選擇的就比較少。
不過，幸運的是大部分的病人對嗎啡、或是 貼片的接受度都還不錯，即使會產生噁心、嘔吐等副作用，但我們可以想辦法用一些止吐藥來幫忙病人，或者是用軟便劑來幫忙病人改善便祕的情形，所以大部分的病人如果可以克服這些副作用的話，長期以來，它是可以提供滿好的止痛效果。
健保局沒有給付的部份，比如我們有某一些治療全身性骨頭轉移的病人用的fostifornate，健保給付就有限制。這類的藥比較昂貴，特別是針劑價錢更高，它的適用性限於乳癌、攝護腺癌引起的全身性骨頭轉移，健保才給付；另外有一種是核醫的U-89放射性元素，它對全身性的骨頭轉移時候發生的疼痛也有很好的療效，但一個療程可能要好幾萬元，這個部份也沒有在健保局的給付範圍內本院麻醉科提供的一些止痛的方式，的確有些項目並不在健保局的給付範圍之內；不過七成到九成以上的病人對簡單的口服藥就可以產生療效，必須使用健保給付之外的止痛藥的病人其實並不是那麼多。
鄭春鴻主任：疼痛的用藥是否一定要從比較輕的藥開始用起﹖
鄭春鴻主任：止痛通常只是治標，是一種症狀治療，疼痛控制對於癌症治療具有怎樣的意義？止痛藥物難免帶來一些副作用，如何解決？
平常我們花很多時間向病人解說止痛藥物的副作用。大部分人一聽到嗎啡，第一個反應就是說：「哇！糟了，這個我的病一定是很嚴重，才要用到嗎啡，可不可以不要用。」第二個反應是說：「完了！我一定會上癮。」或是說：「我上癮了，那以後萬一我更痛，會不會沒有止痛藥可用？那要怎麼辦？」有些人說：「我吃止痛藥一定會傷胃。」過去有人研究，提到特別是我們亞洲的社會，有相當比率的病人沒有在疼痛上得到很好的控制，可能是我們在心理上對這個藥物持畏懼的態度。的確，止痛藥是有相當多的副作用，但是跟止痛之後的那個得到的好處比起來，這些副作用是應該被接受的。我們常要經過周全的解釋好讓病人瞭解，我們也會斟酌在副作用和止痛效果當中，取一個平衡。
我們仍然根據疼痛的分級，從三種不同程度的疼痛，三階段的止痛藥來說明它的功效及副作用：
第一類，我們指的是「普拿疼」和「阿斯匹靈」類的消炎止痛藥：
大家牙痛，或一般疼痛，都常有使用的經驗。這類藥物短期的使用沒有問題，但是如果長期在使用，或高劑量使用的時候，要特別注意病人的肝功能；因為他如果每天使用二點五克 以上，長期來講可能會損害到肝臟。不過幸好我們目前的建議劑量很少會超過每天二點五克 。
一般的消炎止痛藥，像「阿斯匹靈」比較會傷胃，無論是口服、打針，還是經過肛門吸收了之後，它的確會減少胃黏膜的保護。如果病人胃潰瘍，可能進一步會造成胃出血，甚至胃穿孔；它長期使用也可能會有腎臟的毒性；所以原來腎功能不好的情形，在癌症病人滿常見，我們特別要注意這一類止痛藥引起的腎毒性。另外，它還會抑制血小板的功能，所以可能造成出血，我們要特別防範。
現在有一種新的止痛藥出現，這一類「C」的這種止痛藥呢，它在減少胃黏膜的副作用大約只有一般止痛藥的一半，其傷害的比率也會降一半以下。它在腎毒性方面可能是差不多，所以，有時候我們會針對病人的情況來考慮使用這一類的消炎止痛藥。
第二類，我們講「可待因」或者是「嗎啡」類：
大家聽到「嗎啡」類藥物總有點畏懼，尤其是華人，大概因為以前有鴉片戰爭的陰影，所以對於這種藥，會特別的敏感。的確，「嗎啡」類藥物在長期使用之下，它跟任何的高血壓的藥，或者是平常的安眠藥、精神科的用藥一樣，作用在中樞神經系統，確實比較會造成一種生理上的依賴。不過，生理依賴是一種很正常的壓力作用，平常醫生不會因為病人有生理依賴，就希望病人不要用這個藥，而是在劑量上，不斷地觀察病人的反應來做增減，不要說突然吃很多，或者是突然完全不吃；而是固定時間吃，然後讓病人體內能夠維持一個很平穩的止痛的效果，這樣你不會有突發性的疼痛。
當我們疼痛的原因還沒有消除的時候，我們希望能夠比較長期的，比較穩定的止痛藥，也希望藥物不容易嘔心、嘔吐等副作用。其實惡心、嘔吐也端看病人的體質，十位病人裡面大概只有三位會出現，其中七位就是比較幸運，他使用嗎啡類藥物，就是不會嘔吐。那三位會吐的病人，我們可能就要加上一些止吐藥，他們需要有個適應期，一旦過了這個適應期，他大概就不會再發生嘔吐的情形。
相對下，病人便秘的情形就比較不容易消失，所以我們對長期吃嗎啡類止痛藥的病人，都會給軟便劑或者是輕瀉劑，幫忙病人改善他的便秘問題。除此之外，嗎啡類的止痛劑對我們的胃、我們的腎臟，甚至我們的心臟、肺臟，一些內臟，幾乎完全沒有任何副作用，所以它在臨床它的確是一個很好的一種止痛藥，而且我們的體內天生就有嗎啡接受器。我們還有一些內生性的嗎啡呢，我們高興的時候啦、聽音樂啦、吃好吃的東西、心情好的時候，這一些內生性的嗎啡，能夠讓我們覺得精神愉快；而當我們碰到身體受傷的時候，或是心理的不舒服的感覺時，這些內生性的嗎啡的分泌，能夠讓我們克服受傷的疼痛。
服用嗎啡類的止痛劑，另一個大家比較害怕的是會不會上癮的問題。
做為止痛藥，我們不太會去考慮為癌症止痛會造成上癮，它的可能性幾乎是微乎其微的；如果真的上癮了，我們還是有其它的藥物可以取代。所以一般來講。長期很大量的吃嗎啡類的藥物，的確會有一點副作用；可是需要長期使用到很大量嗎啡的病人非常少，大部分的病人在中等劑量以內都能夠控制疼痛。
另外，嗎啡類的特別優點就是它不像消炎止痛藥，消炎止痛我們吃到一個劑量就不能再多吃了，吃太多真的會傷胃；嗎啡類只要慢慢的吃上去，它沒有最大的劑量的限制。所以當你疼痛增加的時候，你的止痛藥的劑量就可以再往上加。除了依賴性之外，它會產生一種耐藥性。所以吃一段時間的嗎啡類止痛藥，身體就會習慣了這一個藥，如果痛還是止不了，病人會需要比較高的劑量，比較高的劑量就可以增加止痛效果。
第三類，我們要說明的是神經痛的藥：
它就比較不一樣，那神經痛的藥大部分都是屬於一些抗癲癇，或是抗憂鬱的藥物，但是他使用的劑量，可能比癲癇或憂鬱病人所需要的劑量要低，它經過調節神經迴路的傳導，疼痛接收的訊息，就改變我們對疼痛訊息的一個認知，有點像像抗痙攣，但是它也可以止痛。
止痛藥大致上可分這三類，只要我們是經過專業的處方，小心的調整劑量，一般來講，在副作用的上面病人不用太擔心。
鄭春鴻主任：控制疼痛，除了靠藥物之外，您剛提到可以因為健身體操、冥想、身心科的加入、宗教的力量，也可以發揮不錯的作用，請略述您在這方面的觀察並評價其意義。
非藥物控制疼痛的方式滿廣泛的，也多少代著一些神秘感。疼痛是一個綜合的身心表現，客觀上因病人的身體的確有潛在的傷害、腫瘤正在侵犯他，讓他一直疼痛，但是主觀上她心理的焦慮，也容易使他變成一個非常依賴的人，疼痛的持續，讓他變得過度憂鬱，覺得很沮喪，甚至產生一種想要自殺的念頭，因為他覺得這個病讓他很痛苦。藥物只是一種基本的治療，其他在精神方面的，家人、醫護人員的支持是非常重要的只要有助於病人舒緩疼痛，並且不傷害病人的方法，基本上我們都不反對。有些人會用音樂、用按摩、冥想、禱告來緩解疼痛，都是很好的。也有些人會用侵入性的如針灸來控制疼痛，都是屬於輔助治療的一部分。我想只要找到對病人適合的方法都可以一試。
有時候是生活方式的改變，有時候是你對疼痛認知的改變，在這當中有些人可能用比較內在的方法：讓自己放鬆、調整自己的工作內容、改善姿勢、以及工作的時間來改善疼痛。有些人就用比較外來的方法：藥物是大家較常用的方法，甚至有些人會做舒展的運動，或是必須做物理的治療，不管是水療、熱療還是按摩的治療、也有些人是做冥想來舒緩痛感等很多的方式。
指數5～10分程度的疼痛, 它影響生活的層面就比較廣泛，對病人生活機能損害程度也會比較大。此時我們就必須以正規的止痛醫療為主, 附加的療法為輔。等疼痛改善在五分以下，也許就可以嘗試著選擇適合自已的附加方式來改善疼痛。但是我的確比較少看到在中等程度以上的痛只使用單一的止痛方式。
鄭春鴻主任：本院在疼痛控制或麻醉監控品質上的堅持與其他醫院有何不同？
根據我們所做疼痛的評量，也就是評量病人疼痛到了某個程度，我們開立給他的止痛藥、止痛的處方，有沒有對應到他的疼痛程度？在本院有97%能符合標準，要做到這個成績很不容易，據我所知在國外發表的數據中可能只有30%、40%，好一點的是60%，所以本院能做到97％的病人都能得到適當使用止痛階梯藥物，是個很好的成績。
本院病人的疼痛問題通常都已經在自己的腫瘤科醫師那裏得到不錯的控制。比較困難的才會轉介到其他如神經內外科、麻醉科或是復健科，甚至是放射線治療科，因為若是轉移到頸椎或轉移到某個部位，是可以用放射線照射轉移的部位去幫忙止痛。經過不斷的和我們各科的主治醫生、住院醫師、還有我們的資深護理師的教育，我們醫院同仁都知道按照世界衛生組織規定的疼痛治療準則止痛三階梯執行。所以在本院大概只有兩成的病人會求助於疼痛門診。
